2021年2月7日，由多个国际学会共同撰写的《心力衰竭通用定义和分类共识》发表，中国医师协会心衰专业委员会（CHFA）也参与其中。中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授作为作者之一，在2021年第十五届东方心脏病学会议（OCC）上以“心力衰竭定义和分类新视点”为题对该共识进行了精彩的解读。

　　心力衰竭的旧定义及局限性

　　

　　图1 心力衰竭目前的定义

　　心力衰竭目前定义主要是指由于心脏结构和/或功能异常导致心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起一系列心力衰竭症状和体征的复杂临床综合征。ACCF/AHF（2013）、ESC（2016）、JCS/JHFS（2017）及中国（2018）的临床实践指南中心力衰竭定义存在4点共性：一种临床综合征、心脏的结构异常、心衰相关的症状、心衰相关的客观体征。但这些定义存在一定的局限性：

　　?包含血流动力学特征的心力衰竭定义中，由于患者的主观状况可能被心输出量或充盈压测量的有创性或不可靠性所抵消，不易于评估；

　　?容易混淆心肌病与心力衰竭；

　　?使用的生物标志物（利钠肽[BNP]等）虽有助于心衰的诊断或排除，但在大多数心衰定义中并未纳入；

　　?心衰定义在临床实践和临床研究中不统一；

　　?仅依据症状会使病人和医师困惑，症状存在主观性且缺乏特异性等。

　　心力衰竭目前分类、分期存在局限性

　　1.根据左心室射血分数（LVEF）划分的分类

　　绝大多数指南均使用射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）术语，但对于射血分数（EF）介于40%-49%的患者有不同的使用术语，分类不明确、缺乏统一标准。而且除了一个绝对EF值，随时间变化的EF值及左室功能障碍的严重程度，也许应该将这些因素也纳入分类的考虑中。

　　2.目前心力衰竭分期

　　目前心力衰竭分期的4个阶段对于一般执业医师、患者来说，并不是标准术语。与EF值和主观症状的熟识度相比，心力衰竭患者很少能鉴别出所处的心力衰竭的阶段；而且目前大多数治疗策略也并非根据心力衰竭分期来指导。此外，除了学术圈，一般临床医师或心力衰竭临床实践中并未采用心力衰竭A阶段术语。

　　

　　图2 目前的心力衰竭分期

　　心力衰竭的轨迹变化不定

　　1.LVEF的轨迹变化

　　?HFrEF患者在指南指导的药物治疗（GDMT）治疗下可使LVEF值提高，目前对于这部分患者并无一致的定义；

　　?目前提出的射血分数恢复的心衰（HFrecEF）定义：基线LVEF≤40%。LVEF较基线水平提高≥10%，且再次测量时LVEF＞40%；

　　?但随着时间观察可从射血分数中间值的心衰（HFmrEF）中分出HFrecEF，因为该组人群可能代表HFrecEF或HFpEF的恶化；

　　?此外LVEF轨迹不是线性、非直接的，患者可能存在EF值先降后升，或先升后降。

　　2.临床状态的轨迹变化

　　?心衰恶化提示一段稳定阶段后出现心衰症状和体征的恶化。大多数患者有心衰恶化的经理，需要强化治疗，提示预后差；

　　?“稳定型”心衰可能不是规范用语，因为患者依然存在再住院或猝死的风险；

　　?一些患者在病因、GDMT治疗下出现心衰症状缓解、LVEF和心脏结构正常，对于这部分患者依然需要密切随访，且需继续治疗。

　　心力衰竭的新定义

　　1.心力衰竭为一临床综合征，目前或既往存在：

　　（1）由心脏结构和/或功能异常（EF<50%，心脏扩大，E/E’>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心脏瓣膜狭窄或反流）引起的心衰症状和（或体征）；

　　（2）同时合并一下项目中至少一项：

　　?利钠肽水平升高；

　　?存在心源性肺循环或体循环淤血的客观证据，包括影像学检查（如胸片、超声心动图等）、静息或负荷（如锻炼）血液动力学监测（如右心导管、肺动脉导管）等。

　　表1 心衰症状和体征

　　

　　2.心衰定义中推荐的利钠肽水平：

　　?代偿期：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；

　　?失代偿期：BNP≥100pg/ml，NT-proBNP≥300pg/ml；

　　同时要注意其他疾病对利钠肽水平的影响，如心源性疾病（冠心病、心肌炎等）、非心源性疾病（高龄、肾功能不全等）、肥胖等；对于老年、房颤或慢性肾脏病患者时建议采用较高的标准。

　　

　　图3 关于生物标志物

　　新视点

　　?新定义简单、全面、实用，可在此基础上进行亚组分类；

　　?新定义具有较强的普适性及良好的敏感性和特异性，可用于指导患者治疗，评价患者预后；

　　?纳入客观监测指标进入心力衰竭的定义中。

　　心力衰竭的新分类和分期

　　1.根据LVEF划分的新分类

　　?射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；

　　?射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41-49%；

　　?射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；

　　?射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平提高超过10个百分点，且再次测量时LVEF＞40%。

　　新视点

　　?新分类能区分出从GDMT获益的HFrEF患者，同时需要增进对LVEF轻度下降、中间值和保留的心衰患者有效治疗策略的认识；

　　?在有LVEF纵向监测的情况下，临床医生除了考虑该时间点的LVEF外，还应考虑LVEF的变化轨迹，EF的轨迹对于确定治疗类型和持续时间非常重要；

　　?共识认为EF改善应单独分类，即使LVEF恢复至41%-49%或50%以上也不应归类为HFmrEF或HFpEF，因为在该组患者停止HFrEF相关治疗后会导致不良结果；

　　?许多使用GDMT后EF恢复正常的患者在停止药物治疗后EF值可能下降，这意味着尽管EF有所改善，但大多数患者的心脏结构和功能并未完全恢复。建议使用“EF改善”而不是“EF恢复”。HFimpEF患者无论LVEF是否恢复正常，均应继续GDMT治疗；

　　?对于基线LVEF为41-49%且LVEF改善至≥50%的患者，可能也属于HFimpEF。

　　2.心力衰竭新分期

　　

　　图4 心力衰竭新分期

　　新视点

　　?新分期增强了临床医生、患者和公众的接受和理解；

　　?避免了在症状出现之前过早给患者贴上心衰的标签；

　　?明确了生物标志物在定义结构性心脏病和亚临床心脏病患者中的作用；

　　?解决了目前心衰阶段分类方法与实际情况的差距；

　　?识别出患者目前所处的心衰阶段及临床轨迹变化（改善vs持续vs恶化），对治疗决策的选择、危险因素调整及“以患者为中心”的讨论至关重要。

　　

　　图5 心衰相关的其他综合征

　　综上，张健教授主要从心力衰竭旧定义和新理念2大方面进行解读，并简述了心力衰竭相关的其他综合征。希望心力衰竭新的定义与分类给临床实践带来更好的指导作用，造福更多的心衰患者。