作者：古麻今醉

知识讲座

一例顽固性低血压的处理及思考

一、病史及资料

患者：男，54岁，165cm，52.5kg，诊断颅咽管瘤，拟行“经显微镜颅咽管瘤切除术”。

现病史：患者因“左眼视力下降2年，喘累和意识欠清2月，加重1个月”入院。既往哮喘病史20年，未正规治疗。吸烟36年，已戒3月。患者目前左眼视力只有手动感、喘累、嗜睡、反应迟钝，无头晕、恶心、呕吐、四肢无力、感觉异常等。

入院查体：神志嗜睡，可唤醒，言语尚清，记忆力可，定向力和反应力不佳。发育正常，无眼睑水肿，左眼只见手动感，右眼粗测正常。站立不稳，手持物震颤。心肺听诊无明显异常。T36.5℃，BP98/70mmHg，HR89bpm，RR20bpm。

头颅MRI：鞍上占位，3.9*3.6cm，邻近组织结构受压，考虑颅咽管瘤伴瘤内出血，双侧侧脑室扩张积水。

二、激素水平和血气结果

促肾上腺皮质激素∶5.744pg/ml↓（6-40），

皮质醇∶45.94ng/ml↓（72.6-322.8）

甲状腺功能∶FT3 2.97pmol/I↓（3.5-6.5），FT4 8.34pmol/I↓（11.5-22.7），TSH2.79uIU/ml(0.55-4.78)

性激素∶雌二醇↓、促黄体生成素↓、促卵泡刺激激素↓、睾酮↓，泌乳素↑

术前8天（入院第一次）血气∶PaO259mmHg↓，PaCO247mmHg，Lac2.6

术前处理：√补充糖皮质激素（强的松10mg/d）和甲状腺激素（优甲乐50-100μg/d） √吸氧、雾化、肺功能锻炼，改善肺功能

入院时 下丘脑-垂体激素失调

入院第四天多尿

入院第五天电解质紊乱

术前3天（入院5d）复查血气∶PO268mmHg，PCO246mmHg，Na+161mmol/L↑,CI-122.4mmol/L↑

处理∶√降血Na+∶输注5%葡萄糖、限Na+、多喝水， √术前2天（入院第6天）血气∶PO272mmHg，PCO240mmHg，Na+155.8mmol/L,CI-112mmol/L √去氨加压素减少尿量。

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入院一周，患者左眼视力障碍加重，失明，颅内压升高，外科医生和患者强烈要求手术。

术前1天血气∶PaO278mmHg，PaCO238mmHg，Na+138mmol/L，Cl-103mmol/L

入院其他检查∶

血常规∶PLT80*109/L↓，凝血功能∶D-D4.14mg/L ↑；

下肢和颈部血管彩超∶（-）；

心脏彩超∶心功能：EF∶69%，FS∶38%，SV∶39ml/搏，CO∶3.6升/分，二、三尖瓣轻度返流，左心舒张功能轻度减退。

胸部CT∶双肺气肿，双肺支气管血管束增多、增粗。

ECG∶正常。

三、麻醉及手术过程

手术当日

入室∶BP100/72mmHg，HR80bpm，RR18bpm

麻醉前准备∶动脉穿刺置管测压+心排量监测（CO 3.1L/min，SVV20%，SVR900dyns/cm5），计划在麻醉诱导后进行中心静脉穿刺置管

麻醉前给药∶氢化可的松100mg

麻醉诱导∶舒芬15μg+咪唑2mg+丙泊酚100mg+罗库溴铵50mg

诱导后出现低血压∶BP70-80/40-45mmHg，HR110bpm

处理∶1）麻黄碱6mg iv，共2次，外周静脉快速补液 2）中心静脉穿刺置管+快速补液 3）去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵注 手术开始前补液1500ml（胶体500ml，晶体1000ml） 血流动力学稳定在BP105-130/60-70mmHg，HR100-110bpm

手术开始后血压波动在90-75/55-45mmHg，HR100-120 bpm，CO2.0-3.1L/min, SVV18-23%，SVR900-1200dyns/cm5

处理： 1）快速输液，补充晶体和胶体 2）增加去甲肾上腺素剂量0.1-0.5μg/kg/min 3）多巴酚丁胺3μg/kg/min、肾上腺素0.1-0.3μg/kg/min 4）氢化可的松100mg+200mg分次静脉推注

手术进行2h时已补液4500ml，氢化可的松已经给了400mg，CO、SVV、SVR无显著变化，使用血管活性药效果不理想，患者一直处于顽固性低血压的状态。

术中TEE本例患者术中行TEE，通过多个切面进行心功能和容量监测

TEE主要结果∶ 左室舒张充盈∶E流速5 7cm/s，A流速70cm/s； EF∶55%； 左心耳∶最大排空速度142cm/s，最大充盈速度97cm/s. 提示∶1.左心室内径偏小，左室壁运动动度增强∶血容量不足? 2.二、三尖瓣轻度反流。 3.左心舒张功能减退。

TEE检查后处理措施1.继续扩容补液 2.经胃管给予甲状腺素片200μg 3.静脉给予质子泵抑制剂

2h甲状腺素片起效后血流动力学各项指标逐渐稳定，去甲和肾上腺素逐步减量，液体基本维持输注，BP110/60mmHg，HR95bpm，SVV从20%降到10%左右，CO从2.0L/min升至4.1L/min。

术中出入量手术8h，出血800ml，术中输液8300ml，RBC4u，白蛋白100g，尿量1500ml

术后转归

患者术后当天晚上23∶30意识恢复，呼吸循环稳定，撤除血管活性药，拔除气管导管，第二天转回普通病房。

术后2-3天∶尿崩症 术后5天∶电解质紊乱，高钠高氯——低钠低钾 术后一周∶肺部感染

四、讨论

1.术中出现顽固性低血压，从哪些方面进行原因分析? 2.大剂量血管活性药物作用下，通过外周动脉测量的CO、SVV、SVR等准确度如何? 3.术中判断容量和心功能，采用何种手段最优？ 4.本例患者术中顽固性低血压的根源是什么？应当如何处理？ 5.回顾整个过程，有哪些需要完善和改进的地方？

讨论环节

刘红亮教授：诱导后手术开始的手术空白期，麻醉中低血压发生率较高，随着年龄的增加，不少文献显示，阿片类药物的使用和麻醉后低血压的发生率有直接关系，但一般情况下可以通过补液、给升压药、调节体位进行调整。

金菊英教授：患者发生低血压之后，首先要找到发生原因，对症处理。患者诊断颅咽管瘤生长时间长，压迫过重，从后续的一系列治疗和反应得知，顽固型低血压可能是颅咽管瘤引起肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退造成的。发现病人发生低血压后，首先进行容量扩充，再使用增加后负荷/心肌收缩力的药物，补充皮质醇，甲状腺激素等，使用甲状腺激素后，血压出现明显改善。补液与药物的应用也为血压改善奠定了良好的基础。国内目前没有静脉注射用的甲状腺激素，因此处理过程当中可能会受到一些影响，术中补充激素只能通过鼻式给予，可能起效比较慢，对吸收造成影响。如果有静脉注射用甲状腺激素，针对此类病人，可能对术中急救起到比较好的作用。

刘红亮教授：顽固性低血压按照常规的处理流程，应从心功能、容量、外周血管阻力等处理。在针对每一个环节处理过程中，要密切关注患者机体反应，在反应不佳的情况下，针对这种长时间顽固性低血压，首先要考虑更可靠、更优异的监测手段。因为患者使用了大剂量的血管强心药，通过外周动脉监测的指标受到了干扰，最后选择了TEE这种相对准确的方式。从心功能、容量、外周血管阻力等方面处理，患者都反应不佳，因此需要考虑病人原发病问题。因为患者疾病进展过快，术前没有足够的时间处理原发疾病，补充足够的相关激素。术中通过胃管补充甲状腺素片，从效果得知，起效时间确实较慢。针对此类病人，中枢性甲减是由于脑内垂体激素合成不足导致的，因此针对此类病人，麻醉前准备、诱导需要与常规患者区别开来。

金菊英教授：在查找原因时，选择血流动力学监测设备，但在使用药物特别是血管活性药物时，对设备的监测要受一定影响。比较大剂量时，要用食道超声，如此对反应病人的真实情况更好，但对外周血管阻力更差。经外周的指标越多，受因素影响也越多。如果使用的剂量稳定会相对准确，但剂量调整较大或使用大剂量时鉴定性会较差，这时建议联合使用多种监测方式。

庞倩芸教授：对于术中发生低血压，要进行积极的原因判断和处理。心功能，考虑左心功能、右心功能，收缩功能以及舒张功能。后负荷主要影响在外周血管阻力。前负荷会有容量不足或半膜反流，亦或是其他的病因。对于术中低血压的原因鉴别要借助检测手段，包括有创、微创和无创的指标。中心静脉压跟容量的相关性不是很好，肺毛细血管血压与容量充盈状态的相关性也很差，当容量出现超负荷以及收缩功能异常时，会表现出变化。无创的指标也易受到末梢循环的影响，包括水肿，手指动以及使用血管活性药物等。呼吸变异引起的SVV、SPV、PPV、PVI等容量监测指标的应用需要满足：1.机械通气，VT≥8ml/kg 2.心律齐，无心律失常 3.正常非顺应性，非开胸状态，腹内压正常 4.心率/呼吸频率＜3.6 5.右心功能正常。外周血管阻力，通过有创、无创动脉监测计算出来，取决于外周血管直径、长度和血流速度，主要影响后负荷。当遇到经过对症治疗仍然存在无法解释的威胁生命的循环不稳定的状态的时候，可以使用TEE来进行原因判断。对于这个病例要去考虑术中顽固性低血压的根源，除了考虑中枢性的甲状腺功能低下以外，还有可能存在的皮质醇的功能的低下等等。病人中枢性甲减导致T3、T4低。一般T3、T4降低，TSH降低或正常。临床表现为低代谢症状＋交感神经兴奋性下降。本例患者意识欠清，嗜睡，反应迟钝。甲减的危害表现为低体温、心动过缓、低血压、低钙血症以及对反射不敏感。甲减患者术中后并发症表现为心功能不全、术中血压低、术后苏醒延迟、降低免疫力，增加术后并发症，术后低血压等。除了对症治疗以外，还应补充甲状腺激素。甲状腺激素的补充一般需要6~8周才能重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡。这位患者处于严重状态，需要抢救时，首次剂量通过静脉给予200ug的左甲状腺素，以后每天补充100ug，无静脉制剂时可以通过鼻饲的方法，同时补充糖皮质激素。此病例带来的经验教训。第一，术中顽固性低血压，从三方面寻找病因和对症治疗：心功能、血容量以及外界血管阻力，通过多种检测手段多维度进行动态评估和处理。第二，早期识别顽固性低血压的根源，处理的关键为对症＋对因治疗。另外减少一些麻醉用量，合理使用血管活性药物等。

点评环节

刘新伟教授：通过刘教授团队的新功能设备，检测到患者有明显的低排高阻，甲低是非常明确的。在这种情况下，考虑是否使用了甲状腺素。目前技术只有服用片剂，通过鼻胃管打入体内，在甲状腺素产生功能期间内，是否又存在血管内皮对血管活性药的反应，也就是α受体的抵抗。甲状腺素补充进入消化道后，产生作用是较慢的，所以在此较长的时间内，应该考虑使用垂体加压素或者目前常用的特利加压素。

魏珂教授：病例中所用唯捷流以及TEE都有一定的适应症。唯捷流的优势为微创以及给参数比较全面，劣势为受影响因素较多。TEE的优势为比较直观，以及专业性更强，劣势为对于手术方式有一定的限制。因此实际选择中因人而异。在临床过程中发现如果容量和心功能没有太大问题的情况下，高度怀疑是因为血管张力引起的顽固性低血压实际上处理起来更难。原因有几下几点，第一，较长时间的酸中毒，对血管活性药物的反应性明显下降。第二内分泌改变，抗高血压药的ARB使用越来越普遍，在手术前，由于此药物长期口服很容易引起顽固性低血压。因此我们在应用去甲去氧以及肾上腺素都无效的情况下，需要准备血管加压素一类的药物作为备选手段，如常用的特里加压素与缩血管作用相对温和的亚加蓝。

金菊英教授：从病人发病的发生因素和药物症的机制来讲，会想到使用哪些药物，但在实际应用中并不会每次都如我们所愿，所以原本的认识要深入到临床实践中，药物的选择也要做一些改变。

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