作者：南方医科大学珠江医院 李公信教授

　　冠心病是临床最常见的心血管疾病之一，根据《中国心血管病报告2018》，我国目前心血管疾病患者约为2.9亿，其中冠心病患者约1100万，心血管疾病诊疗已经成为重大公共卫生问题。对于冠心病的治疗，中医药发挥了重要作用，但需要关注的是，目前用于冠心病治疗的中成药达数百种，如何“合理选择、规范使用”这些中成药仍然缺乏指南的规范指导。

　　鉴于此，国家中医药管理局立项《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目，由中国中药协会承担，中国工程院、天津中医药大学张伯礼院士，中国科学院、中国中医科学院西苑医院陈可冀院士等专家学者组成指南标准化项目组。《中成药治疗冠心病临床应用指南》由天津中医药大学第一附属医院、中国医学科学院阜外医院及中国中医科学院西苑医院牵头，并组织业内中医临床专家、西医临床专家、指南研究方法学专家及药学专家组成指南撰写课题组、审阅工作组及咨询专家组（核心专家名单见文末），依据世界卫生组织（WHO）指南，制定了中国《中成药治疗冠心病临床应用指南（2020版）》（以下简称“《指南》”）。其中，芳香温通类药物麝香保心丸在冠心病稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、围介入手术期、心绞痛急性发作等五大临床问题治疗中获得了《指南》的“强推荐”。

　　以循证证据为基石，《指南》指导麝香保心丸在冠心病治疗中的规范应用

　　《指南》在“辨证论治”和“循证研究”相结合的基础上，遵循“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则，参考中英文最佳证据，梳理并规范了中成药在冠心病治疗中的应用，对于指导西医专科医师、全科医师、中医医师以及临床药师等应用中成药治疗冠心病患者具有重要参考价值。

　　麝香保心丸具有芳香温通、行气止痛、益气强心的临床功效，对于出现气滞血瘀证（胸胁胀满、口唇紫暗、舌紫暗或暗红）的冠心病患者疾病治疗及症状缓解具有确切疗效。目前《指南》对于麝香保心丸的具体推荐意见及证据总结如下：

　　稳定性心绞痛（气滞血瘀证）：推荐在西医常规治疗基础上加用麝香保心丸（1B）。

　　《指南》纳入了21篇麝香保心丸随机对照试验（RCT），相关Meta分析结果显示，联合西医常规治疗使用麝香保心丸优于西医常规治疗，麝香保心丸可降低心血管事件发生率，减少心绞痛发作次数，改善中医证候。

　　不稳定性心绞痛（气滞血瘀证）：推荐在西医常规治疗基础上加用麝香保心丸（1B）。

　　《指南》纳入了43篇麝香保心丸RCT，相关Meta分析结果显示，联合西医常规治疗使用麝香保心丸优于西医常规治疗，麝香保心丸可降低心血管事件发生率，减少心绞痛发作次数，改善心电图疗效，缩短心绞痛的持续时间。

　　急性心肌梗死（气滞血瘀证）：推荐在西医常规治疗基础上加用麝香保心丸（1B）。

　　《指南》纳入了23篇麝香保心丸RCT，相关Meta分析结果显示，联合西医常规治疗使用麝香保心丸优于西医常规治疗，麝香保心丸可降低心血管事件发生率，缩短肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）峰值回落时间及降低炎性因子高敏C 反应蛋白（hs-CRP）。

　　围介入手术期（气滞血瘀证）：推荐在西医常规治疗基础上加用麝香保心丸（1C）。

　　《指南》纳入了8篇麝香保心丸RCT，相关Meta分析结果显示，联合西医常规治疗使用麝香保心丸优于西医常规治疗，麝香保心丸可降低心血管事件的发生率，提高左室射血分数（LVEF），降低心肌肌钙蛋白T（cTNT） 或心肌肌钙蛋白I（cTNI），降低炎性因子C反应蛋白（CRP）或hs-CRP。

　　心绞痛急性发作：推荐使用麝香保心丸（1C）。

　　《指南》纳入了7篇麝香保心丸RCT，相关Meta分析结果显示，单独使用麝香保心丸的疗效与硝酸酯类药物相当，麝香保心丸可迅速缓解胸痛症状，起效时间短，改善心电图疗效。

　　在既往充分研究证据的基础上，《指南》对麝香保心丸在冠心病五种临床问题的治疗中给予了“强推荐”，这意味着应对几乎所有符合证候的患者，临床医生都应推荐使用麝香保心丸。

　　前所未有，麝香保心丸MUST研究“十年磨一剑”

　　中医药在冠心病诊疗中积累了大量临床经验，近年来，越来越多循证证据的出现也进一步证实了中医药的临床疗效及安全性，而本《指南》也正是基于这些循证证据制定。但是，正如《指南》局限性所述，目前参考的研究虽均为RCT研究，但这些RCT研究在设计、开展、统计等方面存在诸多不足，研究质量普遍较低。

　　麝香保心丸作为我国中医药传承创新的代表之一，始终走在中医药现代化、国际化的前沿，走出了一条踏实的循证发展之路。2011年，复旦大学附属中山医院葛均波院士及复旦大学附属华山医院范维琥教授牵头开展一项符合国际规范的麝香保心丸大型循证研究——MUST研究。该研究历时十年，科学地评价了麝香保心丸治疗慢性稳定型冠心病患者的疗效、安全性和远期心脑血管事件发生率，研究成果已发表在2021年1月《中华医学杂志英文版》（Chinese Medical Journal），成为了中医药循证之旅的里程碑式研究。

　　MUST研究概述

　　MUST研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的IV期临床试验，所有终点事件均由陈可冀院士领衔的终点事件评审委员会进行独立审定，研究覆盖全国22个省、直辖市和自治区，共有97家三级医院参与其中，纳入稳定型冠状动脉疾病（CAD）患者共2673例，完成8次随访，历时24个月，观察指标覆盖“硬终点”主要心血管不良事件（MACE）及“软终点”西雅图心绞痛量表（SAQ），该研究先后在中国和美国进行了临床试验注册。

　　MUST研究结果

　　主要终点MACE方面，试验组（麝香保心丸联合标准治疗）与对照组（安慰剂联合标准治疗）经过2年治疗后的MACE发生率分别为1.9%和2.6%。其中，K-M曲线18个月后逐渐分离，24个月时试验组的MACE发生率较对照组降低26.9%，提示麝香保心丸长期作用的特点，为麝香保心丸长期治疗冠心病的方案提供了有力支持。此外，亚组分析显示，麝香保心丸应用于女性和体质指数（BMI）<24 kg/m2人群可显著降低MACE事件发生风险，证实麝香保心丸在女性和BMI<24 kg/m2两类人群获益更多。

　　次要终点SAQ方面，研究显示长期服用麝香保心丸可以显著改善心绞痛稳定性和发作频率评分，证实麝香保心丸可以有效缓解患者症状、显著提升患者生活质量。

　　在安全性终点方面，研究证实长期服用麝香保心丸的肝肾功能及代谢相关不良事件发生率与对照组相当，证实麝香保心丸长期应用安全性良好。

　　小结

　　中医药作为民族瑰宝，在心血管疾病诊疗中发挥了重要作用。但由于中西医文化及诊疗理念的差异，让临床医生规范地使用中医药、让世界认可中医药价值，一直是业内学者不断探索及前进的方向，《中成药治疗冠心病临床应用指南（2020版）》的制定，可谓“应运而生、水到渠成”。其中，在冠心病稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、围介入手术期、心绞痛急性发作治疗中均获得“强推荐”的麝香保心丸，将延续MUST研究的成功，切实走好中医药循证发展的现代化、国际化发展之路。

　　李公信教授

　　《中成药治疗冠心病临床应用指南》课题组

　　执笔人：

　　天津中医药大学第一附属医院 毛静远教授

　　中国医学科学院阜外医院 吴永健教授

　　中国中医科学院西苑医院 史大卓教授

　　主审：

　　中国工程院、天津中医药大学 张伯礼院士

　　中国科学院、中国中医科学院西苑医院 陈可冀院士

　　中国工程院、中国医学科学院阜外医院 高润霖院士

　　工作小组：

　　王肖龙（上海中医药大学附属曙光医院）、王贤良（天津中医药大学第一附属医院）、王显（北京中医药大学东直门医院）、邓悦（长春中医药大学附属医院）、刘中勇（江西中医药大学附属医院）、刘红旭（首都医科大学附属北京中医医院）、安冬青（新疆医科大学）、朱明军（河南中医药大学第一附属医院）、毕颖斐（天津中医药大学第一附属医院）、张俊华（天津中医药大学）、林谦（北京中医药大学东直门医院）、侯雅竹（天津中医药大学第一附属医院）、施海明（复旦大学附属华山医院）、胡思源（天津中医药大学第一附属医院）、赵志强（天津中医药大学第一附属医院）、袁如玉（天津医科大学第二医院）、戴小华（安徽中医药大学附属医院）